Um kostbare Therapiezeit zu sparen, bitte ich Sie, mir einige Grundinformationen über Ihre Person mitzuteilen.
Die Daten werden von mir im Rahmen der Schweigepflicht streng vertraulich behandelt.
Um den Fragebogen auszudrucken klicken Sie unten auf "druckbare Version". Den Fragebogen schicke ich Ihnen jedoch auch gerne auf Anfrage per e-Mail oder Post zu.
anjauschkoreit@hotmail.com

Bitte schicken Sie den ausgefüllten Fragebogen per Post an folgende Adresse:
Beate Anja Uschkoreit
Treffauerstraße 38
81373 München

1. Name:

2. Geburtsdatum/exakte Geburtszeit/Geburtsort:

3. Beruf:

4. Familienstand:

5. Haben Sie Kinder, wie alt?

6. Leiden Sie unter einer oder mehreren (chronischen) Krankheiten?


7. Leiden Sie unter bestimmten unspezifischen Symptomen?


8. Welche Medikamente haben Sie in den letzten Wochen eingenommen?(auch Schmerz-, Beruhigungsmittel, Antidepressiva oder sonstige Psychopharmaka angeben)


9. An welches Weltbild glauben Sie, bzw. welche Grundsätze sind Ihnen wichtig?







10. Was erwarten Sie von der Therapie?








11. Aus welcher Motivation heraus möchten Sie die Reinkarnationstherapie machen?
Gibt es einen aktuellen Anlass/Situation?









12. Wenn es noch etwas gibt, das Ihnen wichtig ist, mir mitzuteilen, können Sie das gerne noch zusätzlich hier anfügen.